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Ernährung
ZUR PERSON
Name
Vorname
Straße
PLZ und Ort
Telefon
E-Mail
Beruf
Geburtstdatum
Körpergröße in cm
aktuelles Gewicht
ALLGEMEINE INFOS
Diät:
Haben Sie schon mal eine Diät gemacht?
Ja
Nein
Wenn ja, wie?
FÜR DAMEN:
Besteht eine Schwangerschaft?
Ja
Nein
Stillen Sie?
Ja
Nein
Haben Sie in der Familie übergewichtige Personen?
Ja
Nein
Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel?
Ja
Nein
Was haben Sie für Arbeitszeiten?
ESSVERHALTEN:
Frühstück
Frühstücken Sie?
Ja
Nein
Was mögen sie zum Frühstück bzw. essen Sie vorwiegend zum Frühstück?
Mittag
Wer bereitet Ihr Mittagessen zu?
ich selbst
Kantine
Bäckerei oder Sonstige
Restaurant
Was Essen Sie meistens zu Mittag?
Abend
Wer bereitet Ihr Adendessen zu?
ich selbst
Kantine
Bäckerei oder Sonstige
Restaurant
Was Essen Sie meistens zu Abend?
Snacks
Wie häufig snacken Sie pro Tag?
1x
2x
3x
4x
5x
mehr als 5 x
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